Cien manuales y un paciente que no encaja en ninguno: la apuesta de la cuarta ola en psicoterapia

Tienes delante a una persona. Llegó con ansiedad, sí, pero también arrastra un duelo que no terminó de cerrar, duerme mal desde hace meses, y cada vez que la conversación se acerca a su padre cambia de tema con una habilidad que ya es casi un arte. ¿Qué manual abres?

Porque hay manuales. Muchos. La investigación en psicoterapia lleva décadas produciendo protocolos de tratamiento con respaldo empírico: más de cien, según el recuento que hace un artículo publicado en junio de 2026 en Frontiers in Psychiatry. Hay un protocolo validado para el trastorno de ansiedad generalizada, otro para la depresión, otro para el pánico, otro para el estrés postraumático. Cada uno probado en ensayos controlados, cada uno con su evidencia detrás.

Y sin embargo, ahí está esa persona. Que tiene un poco de todo y no encaja del todo en ninguno.

Este es el problema que la psicología clínica arrastra desde hace años y que casi nunca se dice en voz alta: tenemos más mapas que nunca y el clínico sigue, demasiadas veces, perdido. El artículo que propone el llamado Modelo Smart Therapy (Yaşar y Gündüz, 2026) parte exactamente de ahí. Y propone algo que vale la pena entender, aunque —ya te lo adelanto— todavía sea más promesa que realidad.

El problema no es que falten tratamientos. Es que sobran.

Imagina que quieres aprender a cocinar y alguien te entrega cien recetas perfectas. Cada una funciona. Pero tú tienes en la nevera lo que tienes, no lo que pide la receta, y ninguna de las cien contempla exactamente tu combinación de ingredientes. La abundancia, en vez de ayudarte, te paraliza.

Algo así le pasa a la psicoterapia. Y los números lo confirman de una manera incómoda.

A pesar de todos esos protocolos validados, las tasas de abandono del tratamiento siguen siendo altas. Un meta-análisis clásico de Swift y Greenberg (2012), que reunió datos de cientos de estudios, encontró que cerca de uno de cada cinco pacientes —en torno al 20%— abandona la terapia antes de tiempo. Y eso en condiciones de investigación, que suelen ser más favorables que la consulta real. El artículo de Smart Therapy sitúa esa cifra entre el 15% y el 20% incluso en entornos controlados.

Hay otro dato que conviene mirar de frente. Mientras la investigación valida protocolos cerrados, manualizados, pensados para un diagnóstico concreto, los clínicos de carne y hueso trabajan de otra manera. Trabajan de forma ecléctica: toman una técnica de aquí, una idea de allá, ajustan sobre la marcha. No porque sean indisciplinados, sino porque el paciente real lo exige. Esa distancia entre lo que la ciencia prueba y lo que el clínico hace tiene un nombre: la brecha entre investigación y práctica.

Borges escribió una vez un cuento brevísimo, Del rigor en la ciencia, sobre un imperio donde el arte de la cartografía llegó a tal perfección que dibujaron un mapa del tamaño exacto del imperio, que coincidía con él punto por punto. Era tan detallado que resultaba inútil, y las generaciones siguientes lo abandonaron a la intemperie. Cien protocolos manualizados, cada uno perfecto para su trozo de territorio, se parecen mucho a ese mapa. Cuanto más exhaustivo el catálogo, menos sirve para caminar el terreno real, que es siempre esta persona concreta, en este momento concreto, con su mezcla irrepetible de cosas.

No se trata de que los protocolos sean malos. Se trata de que están construidos sobre una suposición que casi nunca se cumple: que el paciente que tienes delante se parece al paciente promedio del ensayo clínico. Y no se parece. Nunca se parece del todo.

Hay incluso evidencia de que el protocolo, por sí solo, no es la varita mágica que prometía. Un meta-análisis reciente sobre tratamientos del estrés postraumático (Penix-Smith y colaboradores, 2025) mostró que las diferencias de abandono entre distintos protocolos validados eran más complejas de lo que se asumía: el manual importa, sí, pero no resuelve por sí mismo el problema de que la persona se quede o se vaya.

Entonces la pregunta deja de ser “¿qué protocolo aplico?” y empieza a ser otra, más honesta y más difícil: “¿qué le pasa, exactamente, a esta persona?”

Tres olas, y por qué la historia importa

Para entender qué propone Smart Therapy hay que dar un paso atrás y mirar de dónde viene. Y te prometo que esta genealogía no es decoración académica: sin ella, la propuesta no se entiende.

La psicoterapia con base científica suele contarse en olas.

La primera ola fue el conductismo. A mediados del siglo XX, la idea era directa: la conducta problemática se aprende, y por lo tanto se puede desaprender. Fobias, hábitos, respuestas de miedo. Funcionaba para muchas cosas, pero dejaba fuera algo enorme: lo que pasa dentro de la cabeza.

La segunda ola llegó para ocuparse precisamente de eso. Es la terapia cognitivo-conductual, la famosa TCC, que sigue siendo hoy el tratamiento más extendido. Su apuesta: lo que sientes depende en buena medida de lo que piensas, y si aprendes a identificar y modificar los pensamientos distorsionados, el malestar cede. “Tengo un pensamiento de que soy un fracaso, examino si es cierto, lo reemplazo por uno más ajustado.” Durante décadas, esta fue la columna vertebral de la psicología clínica basada en evidencia.

La tercera ola —y aquí empieza lo que importa para nuestra historia— cambió la pregunta. Surgida a finales de los noventa y consolidada en los dos mil, las llamadas terapias contextuales dejaron de pelearse con el contenido del pensamiento. Su giro fue sutil y profundo: no se trata de cambiar lo que piensas, sino de cambiar tu relación con lo que piensas.

La más conocida de estas terapias es la Terapia de Aceptación y Compromiso, la ACT. Su idea central gira en torno a dos conceptos que conviene explicar bien, porque van a reaparecer.

El primero es la evitación experiencial. Es el esfuerzo, casi siempre automático, por no sentir lo que no quieres sentir: la ansiedad, la tristeza, el recuerdo incómodo. El problema es que esa lucha por no sentir suele costar más que la emoción misma. Es como intentar hundir una pelota de playa en el agua: puedes mantenerla abajo un rato, pero el esfuerzo te agota y, en cuanto te descuidas, salta con más fuerza.

El segundo es la flexibilidad psicológica: la capacidad de estar en contacto con lo que te pasa —incluso lo doloroso— sin que eso te impida hacer lo que de verdad te importa. No es resignación. Es dejar de gastar toda tu energía en pelear contra tu propia experiencia para poder gastarla en vivir.

Peter Gilbert lo formuló en 2019 con una frase que anticipa todo lo que vino después: la psicoterapia del siglo XXI debería ser integradora, evolutiva, contextual y biopsicosocial. Es decir, debería dejar de preguntarse “¿qué etiqueta diagnóstica tiene?” para preguntarse “¿qué procesos están funcionando mal en esta persona concreta, en este contexto concreto?”

El giro de los procesos: de la categoría a la persona

Hay un momento, en cualquier consulta, en el que el diagnóstico deja de servir.

La persona cumple los criterios de depresión, perfecto. ¿Y ahora qué? Porque dos personas con la misma etiqueta pueden estar deprimidas por motivos completamente distintos: una por una rumiación que no para, esa cabeza que repite “¿y si lo hubiera hecho diferente?” en bucle; otra por un aislamiento que se fue cerrando como una trampa lenta; otra por una autoexigencia que convierte cada día en un examen. Misma etiqueta, tres mecanismos distintos. ¿De verdad les sirve el mismo manual?

Esta intuición —que lo que importa no es la categoría sino el mecanismo— cristalizó en 2020 en una propuesta que es el antecedente directo de Smart Therapy. Steven Hayes, Stefan Hofmann y Joseph Ciarrochi publicaron en Clinical Psychology Review un trabajo que proponía algo radical: la terapia basada en procesos.

La idea es un vuelco completo de la lógica. En vez de organizar el tratamiento alrededor del diagnóstico —“este paciente tiene trastorno X, luego aplico el protocolo X”—, lo organiza alrededor de los procesos psicológicos que sostienen el sufrimiento de esa persona en particular. Hayes y Hofmann lo plantearon como una red: el malestar de cada individuo es una red propia de procesos que se alimentan entre sí —la evitación que alimenta el aislamiento que alimenta la rumiación que alimenta la evitación—, y la tarea del clínico es identificar esa red concreta e intervenir donde más se puede mover.

No se trata de tratar la depresión. Se trata de tratar la rumiación de esta persona, la evitación de aquella, el aislamiento de la otra. La etiqueta diagnóstica pasa de ser el centro a ser, como mucho, un punto de partida grueso.

Moskow y colaboradores (2023) lo resumieron bien al describir la terapia basada en procesos como un enfoque personalizado: el tratamiento se construye alrededor de la persona, no alrededor de su diagnóstico. Suena obvio dicho así. Pero implica desmontar buena parte de cómo se ha enseñado y validado la psicoterapia durante medio siglo.

Qué propone, entonces, Smart Therapy

Llegamos al punto. Y conviene leerlo con las dos manos: una sosteniendo el interés, la otra sosteniendo la prudencia.

El Modelo Smart Therapy, tal como lo presentan Yaşar y Gündüz, se ofrece como una “cuarta ola”: el paso siguiente después del conductismo, la TCC y las terapias contextuales. Su ambición es construir un marco que recoja lo aprendido por la terapia basada en procesos y lo convierta en un sistema ordenado, paso a paso, que el clínico pueda seguir sin perder el rigor ni la flexibilidad.

La lógica del modelo se articula en una secuencia de fases que va de la evaluación a la intervención. Vale la pena recorrerlas, porque ahí está lo concreto de la propuesta.

Empieza por una evaluación transdiagnóstica de procesos. “Transdiagnóstico” es una palabra fea para una idea simple: en vez de preguntarse a qué categoría pertenece el paciente, se pregunta qué procesos psicológicos —la flexibilidad, la regulación de las emociones, los patrones de evitación— están funcionando bien o mal, más allá de cualquier etiqueta. Se evalúa a la persona en varias dimensiones a la vez, en lugar de encajarla en una casilla.

Sigue con una formulación de caso contextual y funcional. Aquí “funcional” quiere decir que importa para qué sirve una conducta, no solo qué forma tiene. Que alguien evite el trabajo y alguien evite a su familia pueden ser la misma función —escapar de algo que duele— con dos formas distintas. La formulación funcional arma un mapa de la persona: qué la sostiene, qué la atasca, qué la movería.

A partir de ahí, el modelo propone una selección de módulos de intervención según el proceso que haya que mover. No un protocolo cerrado, sino piezas que se ensamblan según lo que esta persona necesita: una pieza para la rumiación, otra para la activación conductual, otra para la regulación emocional. Y, como cierre, una monitorización continua de los resultados: ir midiendo si la persona mejora y reajustar sobre la marcha, en vez de aplicar un manual de principio a fin y ver qué pasó al final.

El modelo añade además la capa biopsicosocial: lo biológico, lo psicológico y lo social no como compartimentos separados, sino como niveles que se cruzan en cada caso. El sueño, por ejemplo, no es un detalle aparte de la depresión: la atraviesa.

Si te suena sensato, es porque lo es. Recoge lo mejor de varias décadas de psicología clínica y le da una estructura. Pero ahora viene la parte que un texto honesto no puede saltarse.

La promesa que todavía nadie caminó

Hay una pregunta que conviene hacerle a cualquier marco nuevo, por elegante que sea: ¿esto se ha probado?

Y en el caso de Smart Therapy, la respuesta —que dan los propios autores, hay que reconocerlo— es no. Todavía no. El artículo es fundamentalmente teórico. Propone el marco, lo argumenta, lo organiza, pero carece de validación empírica. Nadie ha hecho aún el ensayo que demuestre que tratar a la gente con este modelo funciona mejor que tratarla con lo que ya teníamos.

Y aquí hay una ironía que merece nombrarse, porque es casi poética. Smart Therapy nace para cerrar la brecha entre investigación y práctica. Para resolver el problema de que tenemos protocolos validados que el clínico no usa. Pero, por ahora, es exactamente lo contrario de eso: una propuesta de práctica que todavía no tiene investigación detrás. Un marco que pide confianza antes de haberla ganado.

Te lo digo con una imagen. Es como si alguien te dibujara el plano de una casa hermosa, con cada habitación pensada, cada flujo resuelto, y te dijera “ven a vivir aquí”. El plano puede ser brillante. Pero un plano no es una casa, y nadie ha dormido todavía una noche entre esas paredes.

El riesgo es real y vale la pena verlo con claridad. Un marco que se presenta como la solución a la proliferación de modelos corre el peligro de convertirse, él mismo, en un modelo más en la pila. Otra propuesta ambiciosa que se suma al catálogo que pretendía ordenar. La historia de la psicoterapia está llena de marcos integradores que prometieron unirlo todo y terminaron siendo una opción más entre muchas.

No se trata de que Smart Therapy esté mal. Se trata de que está sin probar, y esas dos cosas no son lo mismo, aunque la prudencia obligue a tratarlas con el mismo cuidado.

Por qué, aun así, vale la pena prestar atención

Entonces, ¿para qué dedicarle un artículo entero a un marco que todavía no demostró nada?

Por una razón que va más allá de Smart Therapy en concreto. Porque el cambio de pregunta que encarna —de la categoría al proceso, del manual a la persona— ya está dando frutos en investigaciones que sí tienen datos detrás.

Mira un ejemplo. La Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness, la MBCT, es un tratamiento de tercera ola para prevenir recaídas en la depresión. Un meta-análisis reciente de Barnhofer y colaboradores (2026), publicado en Psychotherapy and Psychosomatics, encontró algo revelador sobre las depresiones más difíciles de tratar, esas que no ceden con lo habitual: la MBCT funcionaba especialmente bien en los pacientes con más rumiación y más evitación. Es decir, no funcionaba mejor según la etiqueta diagnóstica, sino según el proceso que dominaba en la persona.

Eso es exactamente la lógica de procesos en acción. Cuando dejas de preguntarte “¿qué diagnóstico tiene?” y empiezas a preguntarte “¿qué proceso lo tiene atascado?”, el tratamiento se afina. Y hay datos que respaldan que afinar así sirve.

Algo parecido aparece en la investigación sobre flexibilidad psicológica. Un estudio de 2024 (Rutschmann y colaboradores) mostró que cuando un tratamiento transdiagnóstico basado en ACT lograba aumentar la flexibilidad psicológica de los pacientes, los resultados mejoraban. Otra vez: lo que importaba no era la categoría, sino mover el proceso correcto.

Smart Therapy, en el fondo, es un intento de sistematizar esa intuición que ya está demostrando su valor pieza por pieza. Puede que el marco concreto que proponen Yaşar y Gündüz funcione, puede que no, puede que termine reformulado por completo. Eso lo dirán los ensayos que todavía faltan. Pero la dirección en la que apunta —tratar procesos en personas, no protocolos en categorías— es probablemente uno de los movimientos más sólidos de la psicología clínica de esta década.

Vuelve por un momento a esa persona del principio. La que tenía ansiedad, un duelo abierto, mal sueño y un padre del que no quería hablar. La pregunta “¿qué manual le aplico?” nunca le hizo justicia, porque ella no es un manual. La pregunta que sí podría ayudarla es la otra, la difícil: “¿qué procesos la sostienen en este sufrimiento, y cuál de ellos, si se mueve, le devolvería su vida?”

Smart Therapy todavía no sabe contestar esa pregunta con pruebas. Pero al menos —y no es poco— es la pregunta correcta.

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Este artículo divulga una propuesta teórica en desarrollo. Smart Therapy es un marco aún sin validación empírica y no constituye una recomendación de tratamiento. Si atraviesas un malestar psicológico, lo que mejor funciona sigue siendo consultar con un profesional colegiado que pueda acompañar tu caso concreto.

Referencias

Yaşar, A.B. & Gündüz, A. (2026). The Smart Therapy Model: a Fourth Wave framework for assessment-driven, integrative multimodal biopsychosocial psychotherapy. Frontiers in Psychiatry, 17. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2026.1748511

Swift, J.K. & Greenberg, R.P. (2012). Premature discontinuation in adult psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(4), 547-559. https://doi.org/10.1037/a0028226

Penix-Smith, E. et al. (2025). The protocol matters: A meta-analysis of psychotherapy dropout from specific PTSD treatment approaches. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy. https://doi.org/10.1037/tra0002070

Gilbert, P. (2019). Psychotherapy for the 21st century: An integrative, evolutionary, contextual, biopsychosocial approach. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 92(2), 164-189. https://doi.org/10.1111/papt.12226

Hayes, S.C., Hofmann, S.G. & Ciarrochi, J. (2020). A process-based approach to psychological diagnosis and treatment: The conceptual and treatment utility of an extended evolutionary meta-model. Clinical Psychology Review, 82, 101908. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2020.101908

Moskow, D.M., Ong, C.W., Hayes, S.C. & Hofmann, S.G. (2023). Process-based therapy: A personalized approach to treatment. Journal of Experimental Psychopathology, 14(1). https://doi.org/10.1177/20438087231152848

Rutschmann, R. et al. (2024). Increasing psychological flexibility is associated with positive therapy outcomes following a transdiagnostic ACT treatment. Frontiers in Psychiatry, 15. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2024.1403718

Barnhofer, T. et al. (2026). Efficacy and Moderators of Mindfulness-Based Cognitive Therapy in Difficult-to-Treat Depression: A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-Analysis. Psychotherapy and Psychosomatics. https://doi.org/10.1159/000552831

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Nota cultural: Borges, J.L. (1946/1960). Del rigor en la ciencia, en El Hacedor. [Texto literario, citado como ilustración conceptual.]