Las etiquetas diagnósticas como profecías

No es que tengas depresión, es que aprendiste a tenerla

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Marta tiene treinta y cuatro años y acaba de salir de la consulta con un papel en la mano. En ese papel hay una palabra que en los próximos meses lo va a reordenar todo: depresión. De camino a casa, en el metro, empieza a repasar su vida. La adolescencia complicada, los meses malos después de la ruptura con Pablo, aquella temporada en la que no pudo levantarse de la cama durante una semana entera, la sensación difusa de que algo no encajaba desde hacía años. Antes eran episodios sueltos, cosas que le pasaron. Ahora, mientras el vagón traquetea, todo eso empieza a alinearse. Los puntos se conectan. Lo que parecía un mapa desordenado de experiencias se convierte, en el trayecto entre Sol y Cuatro Caminos, en una biografía coherente. Una biografía con nombre.

Al llegar a casa, Marta abrirá el buscador y tecleará “síntomas depresión”. Leerá la lista y reconocerá cosas. Muchas cosas. Algunas las había notado, otras las notará a partir de ahora, precisamente porque las está buscando. Escribirá un mensaje a su hermana: “Tengo depresión. Ya sé lo que me pasa”. Y sentirá, por primera vez en meses, algo parecido al alivio.

Lo que ha ocurrido en ese trayecto de metro es lo que quiero contarte en este artículo. No que el sufrimiento de Marta no sea real. Es real, doloroso, y merece atención. Lo que quiero contarte es otra cosa: cómo una palabra, entregada por una persona con bata en un despacho con diplomas, es capaz de reorganizar hacia atrás una vida entera. Cómo el diagnóstico, que se presenta como una descripción neutral de lo que le pasa, en realidad no describe: organiza. Y, al organizar, cambia lo organizado.

Cuando decir algo lo hace verdad

Hay una idea sencilla que lleva décadas rondando por la sociología y que apenas ha llegado a las conversaciones sobre salud mental. La formuló el sociólogo Robert Merton en 1948 y la llamó profecía autocumplida (Merton, 1948). Su tesis era casi molesta de tan clara: una definición falsa de una situación puede provocar una conducta nueva que acaba haciendo verdadera la definición original. Si el rumor de que un banco va a quebrar hace que todos sus clientes retiren su dinero, el banco quebrará. El rumor era falso al principio, pero el pánico lo vuelve cierto.

Aplícalo al lenguaje de la clínica. Cuando alguien recibe una etiqueta —depresión, TDAH, trastorno de ansiedad, trastorno límite— no está recibiendo solo una descripción. Está recibiendo un guion. Un guion sobre cómo se comporta la gente con esa etiqueta, qué puede esperar de sí misma, qué le pueden esperar los demás, qué pensamientos son “síntomas” y cuáles son “yo”.

Los sociólogos que estudiaron esto en los años setenta lo llamaron labeling theory, teoría del etiquetado (Scheff, 1974). Su idea, aplicada a la enfermedad mental, era provocadora: buena parte de lo que llamamos trastorno mental no es una desviación pura de una norma biológica, sino el resultado de un proceso social de etiquetamiento. Alguien se comporta de un modo raro, otro lo nombra, el nombre cala, la persona empieza a comportarse conforme al nombre, y el nombre se confirma.

Bruce Link y sus colegas afinaron la idea en 1989 con lo que llamaron modified labeling theory (Link et al., 1989). Su hallazgo era más sutil que el de los primeros teóricos: la etiqueta no funciona porque cambie mágicamente al etiquetado, sino porque activa en él creencias que ya tenía sobre lo que significa ser “un enfermo mental”. Todos hemos crecido con imágenes de lo que es la depresión, la esquizofrenia, la ansiedad. Cuando la etiqueta cae sobre nosotros, esas imágenes se giran hacia adentro. Ahora hablan de ti.

Ian Hacking, filósofo de la ciencia, le puso un nombre precioso a este fenómeno: looping effects, efectos de bucle (Hacking, 1995). Las clasificaciones de personas, decía Hacking, no son como las clasificaciones de minerales. El cuarzo no cambia porque lo llamemos cuarzo. Pero una persona clasificada como depresiva, ansiosa o hiperactiva sí cambia por el hecho de ser clasificada. Y al cambiar, cambia también la clasificación, porque los expertos observan a los clasificados y actualizan sus criterios. Persona y categoría se van moldeando la una a la otra en un bucle sin fin.

Esto es importante porque el discurso dominante sobre salud mental funciona como si los diagnósticos fueran cuarzo. Como si “trastorno depresivo mayor” fuera una cosa que está ahí fuera, esperando ser descubierta con la técnica adecuada. El psiquiatra Steven Hyman, que dirigió durante años el Instituto Nacional de Salud Mental en Estados Unidos, advirtió con inquietud sobre este punto: las categorías del DSM, el manual diagnóstico de referencia, se han empezado a tratar como si fueran entidades reales, cuando en origen no eran más que acuerdos provisionales entre expertos para organizar la práctica clínica (Hyman, 2010). A esto se le llama reificación: convertir en cosa lo que era una convención.

Y una vez que la convención se convierte en cosa, la cosa empieza a tener consecuencias.

Lo que dicen los estudios (y lo que callan las conversaciones de sobremesa)

En 1973, un psicólogo llamado David Rosenhan hizo un experimento que todavía se estudia en las facultades. Envió a ocho personas sanas a doce hospitales psiquiátricos. Todas dijeron oír una voz que decía “vacío”, “hueco”, “thud”. Nada más. Ni un síntoma más. Fueron ingresadas con diagnósticos de esquizofrenia. Y una vez dentro, aunque se comportaron con total normalidad y afirmaron sentirse bien, el personal siguió interpretando todo lo que hacían a través del filtro del diagnóstico. Tomar notas era “conducta de escritura obsesiva”. Esperar el comedor con hambre era “adquisición oral”. El diagnóstico no se movía. Se movía la realidad para encajar con él (Rosenhan, 1973).

El estudio de Rosenhan ha sido criticado con razones metodológicas, pero su intuición central se ha confirmado una y otra vez con métodos más finos. En 1974, Ellen Langer y Robert Abelson mostraron algo escalofriante: cuando a un grupo de clínicos les enseñaron el mismo vídeo de una entrevista, pero a la mitad les dijeron que el entrevistado era un candidato a un puesto de trabajo y a la otra mitad que era un paciente, las descripciones de la misma persona salieron radicalmente distintas (Langer & Abelson, 1974). Los que creían estar viendo a un candidato lo describieron como reflexivo y sensible. Los que creían estar viendo a un paciente lo describieron como perturbado y conflictivo. Misma persona, misma conversación, dos realidades.

Esto tiene un nombre en la literatura médica: diagnostic overshadowing, ensombrecimiento diagnóstico. Cuando una etiqueta psiquiátrica está en la historia clínica, todo lo demás queda a su sombra. Los estudios muestran que las personas con diagnóstico psiquiátrico previo reciben peor atención médica general: sus dolores se atribuyen a la ansiedad, sus síntomas físicos a la somatización, sus quejas a la enfermedad mental (Hallyburton, 2022; Jamieson & Mason, 2019). El diagnóstico no se limita a describir un aspecto de la persona; se convierte en el filtro por el que se ve todo lo demás.

Hay otro hallazgo que conviene tener presente. Matthew Lebowitz y Woo-kyoung Ahn hicieron un experimento sencillo: dieron a un grupo de personas con depresión explicaciones biológicas de su cuadro (“es un desequilibrio químico en el cerebro”) y a otro grupo explicaciones más contextuales. Los que recibieron la explicación biológica se mostraron después más pesimistas sobre sus posibilidades de mejorar y percibieron los síntomas como más duraderos y menos controlables (Lebowitz & Ahn, 2014). La metarrevisión que hicieron Nick Haslam y Erlend Kvaale sobre este tipo de estudios encontró un patrón: las explicaciones biogenéticas reducen la culpa del afectado, sí, pero también reducen el optimismo terapéutico y aumentan el pesimismo pronóstico, tanto en los pacientes como en los clínicos (Haslam & Kvaale, 2015). En su relectura del trabajo sobre estigma, Kvaale, Haslam y Gottdiener llegaron a una conclusión parecida: creer que “esto es mi biología” no libera tanto como parece; en muchos casos, ata (Kvaale, Haslam & Gottdiener, 2013).

Es decir: la etiqueta no solo describe. Predice. Y al predecir, empuja.

Cuando la palabra entra, la biografía se reordena

Vuelvo a Marta, en el metro, reordenando su pasado. Ese momento tiene un nombre en la literatura sociológica: reorganización identitaria. Y hay antropólogas y sociólogos que llevan décadas describiendo cómo funciona.

Sue Estroff, antropóloga médica, lo estudió con personas diagnosticadas de enfermedad mental grave. Su observación, que se ha citado miles de veces, es que llega un punto en el que la persona deja de tener una enfermedad y pasa a ser la enfermedad (Estroff, 1989). El verbo cambia. No dices “tengo un pie roto”, dices “soy cojo”. No dices “estoy pasando una época difícil”, dices “soy depresiva”. La preposición se traga a quien la usa.

David Karp, sociólogo, entrevistó durante años a personas con diagnóstico de depresión y describió un proceso en fases: primero, un malestar sin nombre; luego, la sospecha de que ese malestar tiene un nombre médico; después, la confirmación del diagnóstico y un periodo de alivio (por fin sé qué me pasa); y finalmente, una fase larga en la que la persona empieza a reinterpretar toda su vida a través del prisma del trastorno (Karp, 1996). Los recuerdos se reescriben. Aquella tristeza de los quince años, que antes era “una época mala”, ahora es “el primer episodio”. La ruptura con Pablo ya no fue una ruptura, fue un desencadenante. La biografía se convierte en historia clínica.

Kathy Charmaz, socióloga de la enfermedad crónica, describió esto con una expresión que da qué pensar: loss of self, pérdida del sí mismo (Charmaz, 1983). Su idea es que una enfermedad prolongada, y sobre todo una etiquetada como crónica, va erosionando las versiones anteriores del yo hasta que la persona ya no sabe muy bien quién es fuera del rol de enfermo (Charmaz, 2002). El diagnóstico ofrece una identidad de recambio. Es una identidad completa, con guion, con comunidad (foros, asociaciones, hashtags), con expectativas claras. Es cómoda, en cierto sentido, porque responde muchas preguntas. Pero también es estrecha.

Philip Yanos, David Roe y Paul Lysaker han estudiado lo que llaman el illness identity, la identidad de enfermedad: la medida en que una persona se define a sí misma en términos de su trastorno mental (Yanos, Roe & Lysaker, 2010). Su hallazgo es coherente con todo lo anterior: cuanto más central es la etiqueta en la identidad, peor tiende a ser el pronóstico. No porque los “casos más graves” se identifiquen más con su etiqueta —eso sería trampa argumental—, sino porque el grado de identificación tiene un efecto propio, independiente de la gravedad clínica. Identificarse con la enfermedad empeora la enfermedad.

Arthur Frank lo miró desde otro ángulo, el de las narrativas. En The Wounded Storyteller observó que las personas enfermas cuentan su vida siguiendo unos pocos guiones disponibles en la cultura: el guion de restitución (me pongo malo, me curan, vuelvo a ser el de antes), el guion del caos (todo se derrumba y no hay historia posible) y el guion de la búsqueda (la enfermedad me lleva a algo, me transforma) (Frank, 1995). El problema no es que existan guiones —siempre hay guiones—, sino que a veces solo hay uno disponible, y ese uno te lo entregan escrito en el papel del diagnóstico.

Kitrina Lally habló, ya en 1989, de la incorporación de la etiqueta como parte del self-concept de los pacientes psiquiátricos (Lally, 1989). Es un proceso lento, casi geológico. La palabra llega, se instala, ocupa espacio. Otras palabras que antes te definían —trabajadora, curiosa, hermana, aficionada al cine— quedan un poco desplazadas hacia los márgenes. En el centro se sienta la etiqueta, y desde ahí manda.

La medicalización de estar vivo

Hay una tradición crítica que lleva décadas señalando algo incómodo: cada vez más aspectos de la experiencia humana ordinaria se están reformulando como problemas médicos. Timidez, tristeza tras una pérdida, hiperactividad infantil, dificultades para concentrarse, insatisfacción con el trabajo. Todo esto, que antes era vida, ahora tiene código diagnóstico.

Thomas Szasz fue el primero en escribirlo con contundencia, aunque su tesis era más radical de lo que aquí me interesa: sostuvo que la enfermedad mental era, en sentido estricto, un mito, una metáfora que se había tomado por realidad (Szasz, 1974). No hace falta comprarle la tesis entera para aceptar la parte útil: el lenguaje médico, aplicado a la conducta y a la emoción, no es un lenguaje neutro. Es un lenguaje que trae consigo una forma de mirar.

Allan Horwitz y Jerome Wakefield hicieron un trabajo más sobrio y quizá más incisivo en The Loss of Sadness (Horwitz & Wakefield, 2007). Su argumento es sencillo: los criterios diagnósticos actuales para la depresión no distinguen entre la tristeza normal —la que sigue a una pérdida, a un fracaso, a una decepción— y el trastorno depresivo. Como consecuencia, millones de personas que están teniendo respuestas humanas ordinarias a circunstancias adversas están siendo diagnosticadas como enfermas. La tristeza, dicen, se ha perdido. Se la ha comido la depresión.

Allen Frances, que presidió el grupo de trabajo del DSM-IV, se pasó al bando crítico años después con un libro que se titula, sin rodeos, Saving Normal (Frances, 2013). Su denuncia venía desde dentro: cada nueva edición del manual ensancha las fronteras de lo patológico y estrecha las de lo normal. Cada duelo se convierte en episodio depresivo, cada niño movido en un TDAH, cada preocupación en un trastorno de ansiedad. Frances no niega el sufrimiento; niega que la solución sea etiquetar cada rincón de la vida.

Peter Conrad, sociólogo, ha estudiado durante décadas este proceso al que llama medicalization: la conversión progresiva de problemas no médicos en problemas médicos (Conrad, 2007). Su punto no es que la medicina sea mala. Su punto es que la medicina, al ocupar territorios que antes eran de la biografía, la política, la comunidad o la moral, cambia esos territorios. Los despoja de contexto. Convierte problemas colectivos en cuestiones individuales. Ese barrio en el que hay pocas oportunidades, esos trabajos precarios, esa soledad que produce cierto modo de vida, quedan fuera del cuadro. Dentro del cuadro solo queda una persona con síntomas.

Peggy Thoits, socióloga de la salud mental, ha mostrado con datos que las personas no se apropian de las etiquetas psiquiátricas de forma pasiva. A veces las buscan, las adoptan, las usan como recurso para dar sentido a su vida y para relacionarse con los demás (Thoits, 2011). No es una crítica moral —cada cual gestiona su vida como puede—; es una constatación sociológica. La etiqueta ofrece pertenencia, comunidad, un idioma compartido. Pero también fija.

En Reino Unido, un grupo de psicólogas y psicólogos clínicos, encabezado por Lucy Johnstone y Mary Boyle, publicó en 2018 un documento largo llamado Power Threat Meaning Framework (Johnstone & Boyle, 2018). Su propuesta era, básicamente, dejar de preguntar “¿qué te pasa?” —que empuja hacia el diagnóstico— y empezar a preguntar “¿qué te ha pasado?” —que empuja hacia la biografía—. Cambiar el foco de los síntomas a las historias. De la categoría al contexto. No para negar el sufrimiento, sino para no reducirlo a una entrada de manual.

Puede que este cambio de pregunta sea, al final, más importante que todos los debates sobre qué categorías incluir o excluir del próximo DSM.

La etiqueta es una lente, no una verdad

Vuelvo, por última vez, a Marta. Vuelvo con cuidado, porque no quiero que este artículo se lea como una descalificación de nada. Marta sufre. Su sufrimiento merece atención, escucha y, si hace falta, tratamiento. Nada de lo que he escrito niega eso. El malestar es real, aunque el nombre que le pongamos sea una convención.

Lo que sí quiero dejar en la mesa es una distinción. Una cosa es reconocer que uno está pasando un mal momento, incluso un momento clínicamente serio, y buscar ayuda. Otra distinta es tragarse la palabra hasta el fondo, dejar que se instale en el centro de la identidad y empezar a ver toda la vida —la pasada, la presente y la futura— a través de esa lente. Lo primero es útil. Lo segundo es un contrato caro.

Porque las etiquetas hacen tres cosas a la vez, y conviene tenerlas en cuenta las tres.

Primero, describen: te ofrecen un vocabulario para lo que sientes. Esto tiene un valor real. Poder nombrar algo alivia. Un nombre te saca del terreno del “no sé qué me pasa” y te lleva al terreno de “esto es algo conocido, ya le ha pasado a otros, hay caminos”.

Segundo, predicen: te dicen cómo va a comportarse eso que sientes, qué esperar, qué es “propio” del cuadro y qué no. Y aquí empieza el problema, porque esas predicciones se cumplen en parte porque se han hecho. Uno empieza a mirarse buscando síntomas y los encuentra, en buena medida, porque los busca.

Tercero, y esto es lo más difícil de ver, prescriben: te dicen quién eres. Un depresivo, un ansioso, un TDAH, una borderline. La categoría se cuela en el “soy”. Y desde ese “soy”, la vida se organiza distinto.

Nada de esto quiere decir que haya que rechazar los diagnósticos. Serían útiles muchas conversaciones que hoy no existen simplemente porque falta un nombre común para el problema. Lo que quiere decir es que conviene sostener el diagnóstico con la mano floja. Como se sostiene un mapa. Los mapas ayudan a orientarse, pero nadie confunde el mapa con el territorio. Nadie, al mirar un mapa de Madrid, dice “esto es Madrid”. Dice “esto representa Madrid, más o menos, con las convenciones de esta cartografía en particular”.

Con las etiquetas diagnósticas convendría hacer lo mismo. Sostenerlas como mapas. Aprovechar lo que tienen de orientación. Y no confundirlas con el terreno, que siempre es más rico, más contradictorio y más vivo que cualquier mapa. Merton, en 1948, ya lo intuyó: cuando definimos algo como real, se vuelve real en sus consecuencias. La pregunta que queda abierta, para quien reciba una etiqueta —o para quien la use al hablar de sí mismo— es cuáles de esas consecuencias está dispuesto a asumir y cuáles no.

Porque, si algo enseña toda esta literatura, es que una palabra en un papel no es solo una palabra en un papel. Es una semilla. Y donde cae, crece algo.

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Referencias

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