ACT a medida: el fin de los protocolos manualizados y el auge de la intervención basada en procesos

Cuando llega a la consulta una persona con ansiedad social marcada, dolor lumbar crónico de seis años, insomnio de mantenimiento y un patrón rumiativo que llamaríamos depresivo si quisiéramos meterlo en alguna casilla, los manuales empiezan a fallar antes incluso de la segunda sesión. No cumple criterios limpios para nada. Cumple criterios sucios para casi todo. Si abres el protocolo de ACT para ansiedad, te falta la pieza del dolor. Si abres el de dolor crónico, te falta el componente social. Si abres el de depresión, te falta el insomnio. Y mientras decides qué manual seguir, la persona te mira esperando que hagas algo con lo que te acaba de contar.

Seguro que te ha pasado. La mayoría de quienes trabajamos en consulta nos hemos formado leyendo protocolos limpios y atendemos a personas que no lo son. Y esa fricción, que durante años hemos resuelto con improvisación más o menos honesta, está empezando a tener nombre propio dentro del propio movimiento ACT.

De eso quiero escribir hoy. De por qué los protocolos manualizados, que permitieron que la Terapia de Aceptación y Compromiso entrara en la liga de los tratamientos con evidencia empírica, se están convirtiendo en un peso muerto. Y de qué propone, en su lugar, el llamado modelo basado en procesos.

El pacto que tuvimos que firmar

Hay que recordar de dónde venimos para entender qué hicimos.

A finales de los noventa, el campo de la psicoterapia se reorganizó en torno a una idea: para que un tratamiento contara, tenía que pasar por ensayos controlados aleatorizados. Los criterios de Chambless y Ollendick (2001) y los trabajos de DeRubeis y Crits-Christoph (1998) marcaron las reglas del juego. Sin manual, no había ensayo. Sin ensayo, no había evidencia. Sin evidencia, no había sitio en las guías clínicas, ni en los seguros, ni en los sistemas públicos.

ACT firmó el pacto. No le quedaba otra. Para demostrar que funcionaba en ansiedad, depresión, dolor crónico, oncología o adicciones, hubo que escribir protocolos de ocho, doce o dieciséis sesiones con una estructura razonablemente fija. Y funcionó: el meta-análisis de A-Tjak y colegas (2015), las revisiones de Twohig y Levin (2017) y la actualización de Gloster y colegas (2020) confirmaron que ACT producía efectos comparables a otras terapias con evidencia para una variedad amplia de problemas.

Hasta aquí, la versión oficial.

La letra pequeña es que ese pacto tuvo un precio. Lo que propongo llamar el pacto fáustico del protocolo: aquel acuerdo por el cual una terapia gana legitimidad empírica a cambio de manualizar lo que, en su teoría de base, era explícitamente idiográfico. ACT nació de la Teoría del Marco Relacional y de un análisis funcional de la conducta verbal. Su lógica no era “este síndrome, este protocolo”, sino “esta persona, esta función, esta intervención”. El manual fue el caballo de Troya: nos permitió entrar en la ciudad académica, pero nos obligó a parecernos a aquello contra lo que habíamos nacido.

No se trata de elegir entre manual o proceso, sino de entender que el manual fue el primer paso para llegar al proceso. Sin ese rodeo institucional, la terapia basada en procesos no tendría hoy ni vocabulario compartido, ni datos sobre los que apoyarse, ni una comunidad de clínicos formados a los que dirigirse. El protocolo no fue un error. Fue una escalera que ahora, con honestidad, tenemos que decidir si seguimos subiendo o si nos quedamos sentados en el escalón cómodo.

Öst (2008), en una revisión sistemática que generó bastante incomodidad en el campo, ya señaló que las terapias de tercera generación, ACT incluida, no mostraban una superioridad clara sobre la TCC clásica cuando se comparaban con criterios metodológicos estrictos. Años más tarde, Ong, Lee, Twohig y Levin (2019) publicaron un meta-análisis sobre tasas de abandono en ACT y encontraron una media del 17,95 %, comparable a otras intervenciones. No es una cifra escandalosa. Pero tampoco es la cifra de un tratamiento que estuviera funcionando como prometía la teoría.

Algo se había perdido por el camino. Y empezaba a notarse.

Lo que viene cuando el protocolo deja de servir

Aquí entra en escena lo que Hayes, Hofmann y Ciarrochi llevan años llamando Process-Based Therapy (PBT), terapia basada en procesos. No es una marca nueva ni un rebranding de ACT. Es, más bien, un intento de volver al origen sin tirar por la borda lo aprendido en dos décadas de ensayos.

La idea es esta: en lugar de organizar la psicoterapia por trastornos del DSM y aplicar un manual por etiqueta, organizarla por procesos psicológicos que sostienen el sufrimiento de cada persona concreta. Procesos como la evitación experiencial, la rigidez atencional, la fusión con ciertos pensamientos, la desconexión de los valores, la rumiación, la activación fisiológica desregulada. Procesos que cruzan diagnósticos y que, combinados de forma única en cada caso, explican por qué esta persona sufre lo que sufre.

Hayes, Hofmann y Ciarrochi (2024) han formalizado este marco en lo que llaman el Extended Evolutionary Meta-Model (EEMM): una matriz que cruza seis dimensiones de funcionamiento humano (afecto, cognición, atención, self, motivación, conducta abierta) con cuatro niveles de variación, selección, retención y contexto. La intención no es ofrecer otro algoritmo. Es ofrecer un mapa lo bastante amplio para que el clínico identifique, en este caso particular, qué procesos están en el centro del problema y cuáles podrían moverlo.

Conviene detenerse aquí, porque el EEMM se cita mucho y se entiende poco. La matriz funciona como una cuadrícula de exploración. En el eje horizontal, las seis dimensiones de funcionamiento: cómo siente esta persona, cómo piensa, dónde y cómo dirige la atención, cómo se relaciona con su propio sentido del yo, qué la mueve, qué hace. En el eje vertical, los cuatro niveles que la teoría de la evolución usa para explicar el cambio: qué variación está disponible en el repertorio de la persona, qué se selecciona (qué se refuerza, qué se mantiene), qué se retiene a lo largo del tiempo y en qué contexto ocurre todo. Cuando cruzas las seis dimensiones con los cuatro niveles, te quedan veinticuatro casillas. La idea no es rellenarlas todas. La idea es usarlas como preguntas. ¿Qué variación afectiva tiene esta persona disponible y cuál se está seleccionando en su contexto actual? ¿Qué cogniciones se están reteniendo y por qué? El EEMM no es un test. Es una manera de no olvidarse de mirar.

La evaluación de procesos es la otra pata del modelo, y aquí es donde la cosa se pone seria. No puedes trabajar por procesos si no sabes medirlos. El CompACT (Gillanders et al., 2014; Francis, Dawson y Golijani-Moghaddam, 2016) evalúa flexibilidad psicológica en tres subescalas: apertura a la experiencia, acción comprometida y conciencia conductual. El MPFI (Rolffs, Rogge y Wilson, 2018, 2022) va más fino: doce subescalas que miden por separado los seis procesos del hexaflex en su polo flexible y los seis en su polo inflexible. No es lo mismo que alguien tenga baja flexibilidad porque está fusionado con su pensamiento que porque está evitando emociones que porque está desconectado de sus valores. Son procesos distintos, y la intervención debería serlo también.

Gloster y colegas (2020), en su revisión del estado empírico de ACT, ya apuntaban que los avances más sólidos del campo no venían de protocolos cerrados sino de la identificación de procesos transdiagnósticos comunes: la flexibilidad psicológica como variable que media el cambio en problemas tan dispares como el dolor crónico (McCracken y Morley, 2014), el malestar oncológico (Moon, Hulbert-Williams y Hulbert-Williams, 2023) o la adaptación durante la pandemia (Daks et al., 2020).

Y el paso explícito de los protocolos a las intervenciones individualizadas lo describen Monestes, Karekla y Ong (2022) con una claridad que merece la pena citar. Su propuesta es organizar la intervención no en torno a un manual sino en torno a un análisis funcional idiográfico que vaya identificando, sesión a sesión, qué procesos están operando y qué movimientos podrían modificarlos. No se trata de improvisar. Se trata de pensar.

Hofmann y Hayes (2019), en Clinical Psychological Science, lo formulan como un cambio paradigmático: del “¿qué tratamiento funciona para qué trastorno?” al “¿qué procesos, en qué momento, para esta persona, en qué contexto?”. Hayes, Hofmann y Stanton (2019) lo llaman “el papel del individuo en la era que viene”. Y Hofmann, Curtiss y Hayes (2020) profundizan en una crítica metodológica importante: el modelo lineal de mediación, con el que hemos venido evaluando los procesos de cambio, es demasiado simple para capturar lo que de verdad ocurre en una persona a lo largo del tiempo.

El problema que viene detrás

Hasta aquí el argumento entusiasta. Y aquí entra la parte incómoda.

Si el protocolo era un corsé, el modelo basado en procesos puede convertirse en una excusa. Y esto no es un riesgo teórico: es algo que ya se está documentando.

Waller (2009), en un artículo que sigue siendo referencia, describió el fenómeno del therapist drift: la deriva del terapeuta, esa tendencia a abandonar los componentes más exigentes de una intervención basada en evidencia (la exposición, la activación conductual, los compromisos difíciles) sustituyéndolos por componentes más cómodos para el terapeuta (más conversación, más validación, más exploración). Zervos y Waller (2022) confirmaron en trastornos alimentarios lo que Waltman, Manbeck y McHugh (2020) habían visto en trastornos de ansiedad: cuando el terapeuta se aleja del manual, los resultados empeoran. No siempre. Pero con suficiente frecuencia como para tomarlo en serio.

Stirman y colegas (2013) propusieron un marco para clasificar las modificaciones que los clínicos hacen sobre las intervenciones basadas en evidencia. Distinguieron entre adaptaciones razonadas, fundamentadas en el caso, y modificaciones erosivas, que vacían la intervención de sus componentes activos. La diferencia entre una y otra no está en el manual. Está en la formación del clínico.

Y aquí tenemos el problema serio. Plumb, Vilardaga y Hayes (2014) revisaron el estado de la formación en ACT y RFT y encontraron lo que cualquiera que haya buscado formación rigurosa ya intuía: la mayoría de los programas enseñan los componentes clínicos de ACT (las metáforas, los ejercicios, los compromisos de valores) sin enseñar la teoría conductual y relacional que los sostiene. Luoma, Villatte y Hayes (2012) ya habían advertido del riesgo: si un terapeuta aprende ACT como un conjunto de técnicas sin entender el análisis funcional que las hace operar, lo que practica no es ACT. Es otra cosa.

Pongamos un ejemplo concreto, porque esto se entiende mejor con un caso. Una colega bienintencionada, formada en un curso de fin de semana sobre ACT, recibe a una persona con ataques de pánico. Ha aprendido la metáfora del autobús, la del pasajero, los ejercicios de defusión con la “leche, leche, leche”. Tiene buena escucha. La persona viene angustiada, evita el metro, evita las reuniones largas, evita cualquier situación donde no pueda salir rápido. La terapeuta, con buena fe, dedica las sesiones a explorar de dónde viene el miedo, a validar lo difícil que es, a trabajar valores (“¿qué es importante para ti?”) y a leer juntas la metáfora del autobús. Seis meses después, la persona se siente más comprendida, ha hablado mucho de su infancia y sigue sin coger el metro. Lo que faltaba era el componente exigente: la exposición a las sensaciones interoceptivas, el compromiso conductual de subirse al metro llevándose el miedo encima, el análisis funcional de qué función cumple la evitación en su vida. Eso no estaba en el curso de fin de semana. Estaba en la teoría que el curso no enseñó.

Ese es el patrón. Y se repite. Se llama “trabajar por procesos” a lo que en realidad es elegir, sesión a sesión, el componente más cómodo para el terapeuta y para la persona, que en muchos casos coinciden. La conversación reflexiva es más cómoda que la exposición. Validar es más cómodo que confrontar la evitación. Hablar de valores en abstracto es más cómodo que pedir un compromiso conductual concreto para el martes siguiente.

El problema no es la personalización. El problema es la personalización sin formación. Cuando se le dice a un clínico “ya no hay que seguir el manual, hay que trabajar por procesos”, y ese clínico no tiene formación sólida en análisis funcional, RFT, evaluación de procesos y conceptualización de caso basada en evidencia, lo que se produce no es terapia basada en procesos. Es eclecticismo. Cada terapeuta hace lo que le parece, llama “proceso” a su intuición, y el campo retrocede a la situación pre-Chambless: una psicoterapia sin manera consensuada de saber si funciona.

El dato de Plumb, Vilardaga y Hayes (2014) sobre formación en RFT es desalentador. En su revisión, una proporción muy alta de programas de formación en ACT no incluía contenido sustantivo sobre Teoría del Marco Relacional. Es decir, se enseñaba a aplicar ACT sin enseñar la teoría conductual sobre la que ACT se sostiene. Es como enseñar a alguien a recetar antibióticos sin enseñarle microbiología. Funciona algunas veces. Falla muchas otras. Y cuando falla, el clínico no tiene marco para entender por qué.

Forman y Norton (2020), en una revisión crítica, lo plantearon así: la terapia basada en procesos solo tiene sentido como evolución de los tratamientos manualizados, no como sustituto improvisado. Vilardaga, Hayes, Levin y Muto (2009) lo habían anticipado: el progreso del campo depende de mantener simultáneamente el rigor empírico y la sensibilidad funcional. Perder uno por ganar la otra es perder ambos.

El Congreso de Futurología

Stanisław Lem publicó en 1971 Congreso de Futurología. La novela cuenta cómo un grupo de planificadores diseña, desde un hotel de lujo, un mundo perfectamente ordenado, modulado químicamente, donde cada problema humano tiene una solución prevista. La realidad, por supuesto, se les escapa por todos los costados. Los planes maestros chocan contra la rugosidad de lo concreto y producen un caos peor que el que pretendían evitar.

Lem no estaba escribiendo sobre psicoterapia. Pero la imagen sirve. Un protocolo es, en cierto modo, un congreso de futurología: un grupo de investigadores diseña, desde fuera de la consulta, qué debería pasar en la sesión 4, en la sesión 7 y en la sesión 12 con un paciente al que no conocen. Y luego envía el plan al clínico para que lo aplique. A veces funciona. Otras veces, el clínico mira al paciente real, mira el manual, y siente esa fricción exacta que Lem describía: la realidad no cabe en el plan.

La salida, por supuesto, no es tirar el plan y dejar al clínico solo con su intuición. Esa es la otra distopía. La salida pasa por aceptar que el plan es un mapa, no el territorio, y formar al clínico para leer el territorio sin perder el mapa. Esto es lo que la terapia basada en procesos pretende, y es también lo que hace tan difícil su implementación honesta. Requiere clínicos que entiendan teoría, que sepan evaluar procesos con instrumentos como el CompACT (Gillanders et al., 2014; Francis, Dawson y Golijani-Moghaddam, 2016) o el MPFI (Rolffs, Rogge y Wilson, 2018, 2022), que sepan hacer análisis funcional idiográfico, y que tengan supervisión continuada. Eso es caro, lento y difícil de escalar. Pero es lo que hay.

Hayes, Ciarrochi, Hofmann, Chin y Sahdra (2021) propusieron el término idionomic approach: una metodología que estudia primero los procesos en cada individuo y solo después busca patrones comunes. Es exactamente lo contrario de lo que hemos hecho durante veinte años. Y es coherente con lo que la teoría siempre dijo que había que hacer.

Tres preguntas para la próxima década

No quiero cerrar este artículo con conclusiones. No las tengo. Tengo tres preguntas que llevo dándole vueltas y que creo que el campo va a tener que responder de una manera u otra en los próximos años.

La primera. Si la formación rigurosa en ACT y en análisis funcional es lo que separa la terapia basada en procesos del eclecticismo, ¿cómo organizamos esa formación de manera que sea accesible para quienes ya estamos en consulta y no podemos volver a hacer un máster cada cinco años? ¿Quién la certifica? ¿Quién la supervisa? Plumb, Vilardaga y Hayes (2014) describieron el problema. La respuesta institucional todavía no ha llegado. Y aquí hay una cuestión espinosa que pocos quieren mirar de frente: ¿de quién es la responsabilidad de esa formación? ¿De las asociaciones profesionales, que tendrían que actualizar sus criterios de acreditación? ¿De las universidades, que tendrían que rediseñar los másteres clínicos? ¿De la ACBS, que ofrece formación pero no acreditación oficial en la mayoría de países? ¿Del propio clínico, que tiene que pagar de su bolsillo cursos, supervisión y lecturas en un sector donde los márgenes son lo que son? Mientras no haya una respuesta institucional clara, la formación rigurosa va a seguir siendo un lujo de quien puede permitírselo, en tiempo y en dinero. Y eso es un problema de equidad, no solo de calidad.

La segunda. Si los ensayos controlados aleatorizados se construyeron sobre la lógica del manual, ¿qué metodología empírica usamos para validar intervenciones individualizadas? Hofmann, Curtiss y Hayes (2020) y Hayes, Hofmann y Ciarrochi (2024) apuntan a modelos de redes complejas, series temporales individuales y meta-modelos evolutivos. Son herramientas prometedoras. Pero todavía no tienen el consenso metodológico que tenía el RCT. ¿Estamos dispuestos a sostener la incertidumbre el tiempo que haga falta para construirlo? Porque hay una tentación clara en el campo, y es la de seguir publicando RCTs de protocolos cada vez más específicos mientras hablamos de procesos en los congresos. Eso es vivir con dos lógicas a la vez, y a corto plazo funciona, pero a medio plazo nos dejará con una literatura empírica que no se corresponde con lo que decimos que hacemos en consulta. La pregunta de fondo es si las revistas, los comités de ética y las agencias financiadoras están dispuestos a aceptar diseños de caso único robustos, análisis de series temporales y modelos de redes como evidencia de primer nivel. Hoy por hoy, no del todo.

Y la tercera, que es la que más me ronda. Cuando le decimos a un colega “esta persona tiene ansiedad social, dolor crónico, insomnio y rumiación, y voy a trabajar por procesos”, ¿estamos describiendo lo que hacemos o estamos describiendo lo que nos gustaría hacer? ¿Cuánto de nuestra práctica clínica real, hoy, en consulta, es genuinamente basada en procesos, y cuánto es eclecticismo bienintencionado al que le hemos puesto un nombre nuevo? Esta pregunta no la podemos responder desde la teoría. Solo se responde grabándose las sesiones, revisándolas con un supervisor, evaluando procesos con instrumentos validados antes y después de la intervención, y aceptando que muchas veces lo que vamos a ver es que hicimos menos de lo que creíamos hacer. Es una pregunta que duele. Pero es la única que nos saca del autoengaño.

Quizá ese sea el primer paso. Incomodarnos con la pregunta. Reconocer que estamos todos metidos en el barro, que el pacto fáustico del protocolo nos dio una legitimidad que ahora cuesta soltar, y que la salida hacia los procesos solo va a ser real si la sostenemos con formación, con humildad y con instrumentos que nos permitan saber si lo que hacemos está funcionando.

Lo demás es congreso de futurología.

Referencias

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