El algoritmo no sostiene el espacio: lo que la terapia ACT pierde al digitalizarse

La terapia de aceptación y compromiso funciona en formato digital, pero ¿sigue siendo ACT? Un análisis sobre lo que se pierde cuando el núcleo experiencial del modelo se traslada a apps, chatbots e inteligencia artificial.

1. La escena

Imagina esto. Una mujer de treinta y cuatro años, ansiedad generalizada de las que no dejan dormir, abre la app a las once y media de la noche. La app le pide que valore su estado de ánimo en una escala del uno al diez. Pone un cuatro. La app le propone un ejercicio: “Imagina que tus pensamientos son hojas que flotan en un río. Obsérvalas pasar sin engancharte a ninguna.” Ella lee. Cierra los ojos los segundos que la app marca. Vuelve a abrirlos. La app le da una palomita verde. Tarea completada. Buenas noches.

Ahora imagina la misma mujer, mismo síntoma, sentada frente a un terapeuta. El terapeuta no le pide que valore nada. Le pregunta cómo ha llegado hasta la consulta. Ella empieza a hablar y a los dos minutos se le quiebra la voz. El terapeuta no dice nada. Se queda. Hay un silencio largo, incómodo, de esos en los que el aire pesa. Y en ese silencio pasa algo que ninguna palomita verde puede registrar.

Esto no va de tecnófobos contra tecnófilos. Va de otra cosa. Va de qué pasa con un modelo terapéutico, la ACT (Terapia de Aceptación y Compromiso), cuando lo metemos en una app y lo servimos en pantalla. Va de si lo que sale del otro lado sigue siendo lo mismo.

Y aquí ya me entiendes: el problema no es que ACT digital no funcione. Funciona. El problema es qué entendemos por “funcionar”.

2. ACT digital existe, y funciona (con asterisco)

Pongamos las cosas en su sitio. La eficacia de ACT como modelo terapéutico está más que documentada. El metaanálisis de Brown y colaboradores (Brown et al., 2016) encontró tamaños de efecto moderados a grandes en trastornos de ansiedad. Hughes y su equipo (Hughes et al., 2017) confirmaron resultados sólidos en dolor crónico, área donde ACT se ha convertido en una de las intervenciones de referencia. Twohig y Levin (Twohig & Levin, 2017) revisaron la evidencia acumulada en ansiedad y depresión y los datos son consistentes.

Hasta aquí, terreno firme. ACT, en consulta, funciona.

¿Y en versión digital? También funciona, en cierta medida. Muto y colegas (Muto et al., 2011) hicieron uno de los primeros estudios piloto con una app basada en ACT para ansiedad y los resultados fueron prometedores. Levin y su equipo (Levin et al., 2017) probaron una intervención web-based con estudiantes universitarios y observaron mejoras significativas en flexibilidad psicológica. Herbert y colegas (Herbert et al., 2018) llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado comparando ACT online frente a ACT presencial en dolor crónico, y los resultados fueron, en líneas generales, equivalentes en las medidas de resultado primarias.

El metaanálisis más reciente y completo sobre ACT autoguiada es el de Golijani-Moghaddam y colaboradores (Golijani-Moghaddam et al., 2022). Encontraron que las intervenciones de ACT autoguiadas producen mejoras significativas en flexibilidad psicológica frente a controles inactivos. Tamaño de efecto pequeño-moderado, pero estadísticamente robusto.

Bien. Entonces, ¿problema resuelto? Si funciona, ¿de qué nos quejamos?

Aquí es donde toca afinar. Porque “funcionar” en un ensayo clínico significa una cosa muy concreta: que la diferencia entre el grupo experimental y el grupo control alcanza significación estadística en las medidas que decidimos usar. Normalmente cuestionarios de flexibilidad psicológica, escalas de ansiedad, escalas de depresión.

Y aquí está el primer corte. Que un cuestionario detecte mejora no significa que el proceso que estamos midiendo sea el mismo proceso que ocurre en consulta. Puede ser un proceso parecido. Puede ser un proceso parcial. Puede ser, incluso, un proceso distinto que produce, por otras vías, una bajada parecida en la puntuación del cuestionario.

A esto lo voy a llamar equivalencia aparente: cuando dos intervenciones distintas producen resultados parecidos en una medida estándar, asumimos que son equivalentes, cuando lo único que sabemos es que coinciden en esa medida concreta.

No se trata de que ACT digital no funcione. Se trata de que llamemos “ACT” a algo que comparte el nombre y el mapa de procesos, pero que ha perdido por el camino algo que quizás era constitutivo.

3. Lo que se pierde por el camino

Vamos al núcleo. ¿Qué es lo específico de ACT como modelo terapéutico?

Luoma, Hayes y Walser, en el libro de referencia sobre competencias core de ACT (Luoma et al., 2007), insisten en que ACT no es un manual de técnicas. Es un modelo experiencial. Las metáforas no se explican, se construyen entre los dos. Los ejercicios no se ejecutan, se viven. La flexibilidad psicológica no se enseña, se entrena en el momento presente de la sesión, con un terapeuta que también está siendo psicológicamente flexible al mismo tiempo.

Esto es importante. Repito: el terapeuta no es un transmisor de contenido. Es un cuerpo presente que está, él mismo, en proceso.

Steven Hayes, padre del modelo, lo ha dicho con claridad: “La relación terapéutica no es un simple añadido — es el motor que hace funcionar los procesos experienciales. No se puede automatizar completamente la creación de una metáfora.”

Léelo otra vez. El motor. No el envoltorio, no el contexto. El motor.

¿Qué quiere decir esto en la práctica? Cuando en consulta yo propongo la metáfora del autobús (los pensamientos como pasajeros ruidosos que tú, como conductor, decides si dejas que dirijan el viaje), no estoy contando un cuento. Estoy observando cómo el paciente recibe esa imagen, qué pasajero le aparece primero, dónde se le tensa el cuerpo cuando lo nombra, si baja la mirada al mencionar a su madre. La metáfora se está construyendo en tiempo real entre los dos. Si funciona, es porque el paciente la ha hecho suya en ese momento, en ese cuerpo, con ese terapeuta delante.

Una app puede mostrarte la metáfora del autobús. Puede pedirte que escribas los nombres de tus pasajeros. Puede incluso animarte con una palomita verde. Pero el autobús que sale de ahí es un autobús dibujado. No es el autobús que aparece cuando alguien te mira mientras lo describes y se te quiebra la voz al nombrar al pasajero que no querías nombrar.

Russ Harris lo formula así: “Una app puede enseñarte las palabras del mindfulness, pero no puede darte la experiencia encarnada. El mapa no es el territorio.”

Aquí toca nombrar otra cosa. Lo que ocurre cuando trasladamos ACT a formato digital no es solo una pérdida de “calidez” o de “presencia humana” en abstracto. Es algo más técnico: se pierde el espacio compartido de respuesta encarnada. La consulta, cuando funciona, es un espacio donde dos cuerpos se regulan mutuamente. Cuando el paciente entra en evitación experiencial, el terapeuta lo nota antes en su propio cuerpo que en sus palabras. Cuando el terapeuta sostiene un silencio, ese silencio está sostenido por una presencia que el paciente registra preconscientemente.

A esto lo voy a llamar co-regulación silenciosa: ese trabajo de fondo, no verbal, mutuo, que constituye la base sobre la que cualquier técnica explícita opera. Una app no co-regula. Una app entrega contenido.

Kelly Wilson, otro de los desarrolladores originales del modelo, va aún más lejos: “La magia del ACT no está en las técnicas — está en la relación. Dos seres humanos presentes, vulnerables. Ningún algoritmo puede replicar esa disposición.”

Cuidado con leer esto como un alegato sentimental. No lo es. Es una afirmación técnica sobre cuál es, según los propios autores del modelo, el mecanismo activo del cambio. Y si el mecanismo activo es la relación, entonces una intervención sin relación no es el mismo tratamiento, aunque comparta el nombre.

4. Los datos también lo dicen (a su manera)

Vale, todo esto suena bonito en clave fenomenológica. Pero ¿hay datos? Sí. Y son interesantes.

Primero, la alianza terapéutica online. Sucala y colegas (Sucala et al., 2012) hicieron un metaanálisis sobre alianza en terapias mediadas por internet. La buena noticia: se puede construir alianza online. La menos buena: las correlaciones entre alianza y resultado son más débiles e inestables que en terapia presencial. Andersson y su equipo (Andersson et al., 2019), referentes mundiales en terapia cognitivo-conductual por internet, también han documentado que la alianza en iCBT se construye, pero opera de forma distinta y su peso predictivo es menor.

Es decir: hay vínculo, pero pesa menos.

Segundo, y esto es lo gordo, el problema de la adherencia. Linardon y Fuller-Tyszkiewicz (Linardon & Fuller-Tyszkiewicz, 2019) revisaron decenas de estudios sobre intervenciones psicológicas online y los datos son demoledores: las tasas de abandono son consistentemente altas, frecuentemente por encima del cincuenta por ciento, y a menudo mucho más. Levin y colegas (Levin et al., 2016) estudiaron predictores de dropout específicamente en ACT autoguiada y encontraron que el abandono temprano es la norma, no la excepción.

Beatty y Binnion (Beatty & Binnion, 2016) revisaron los predictores de adherencia en intervenciones online en general y la conclusión es difícil de evitar: lo que más predice que alguien complete una intervención digital es haber tenido contacto humano de soporte, aunque sea mínimo.

Léelo despacio. Lo que hace que la gente termine una intervención digital es la presencia humana que la intervención digital supuestamente venía a sustituir.

Aquí toca una frase coloquial: la app no se sostiene sola. Hace falta un humano detrás, aunque sea por email, aunque sea una vez por semana, para que la cosa no se caiga.

Y conviene mirar también qué se está haciendo para “arreglar” este problema. Hoffmann y colegas (Hoffmann et al., 2021) revisaron el uso de gamificación en salud mental digital. Bakker y su equipo (Bakker et al., 2016) hicieron lo propio con apps específicas. La gamificación aumenta el enganche a corto plazo, sí. ¿Aumenta el cambio clínico sostenido? Aquí los datos son mucho más tibios.

Y aquí me detengo, porque esto es importante. Cuando una app de ACT introduce puntos, niveles, recompensas y notificaciones para que el usuario “no abandone”, está haciendo lo contrario de lo que ACT pretende. ACT busca que la persona se mueva por sus valores, no por refuerzos externos. ACT busca acción comprometida, no enganche conductual. Una app gamificada de ACT, en el límite, está usando refuerzo intermitente (el mismo mecanismo, por cierto, que usan las máquinas de juego) para mantener al usuario haciendo ejercicios que se supone que deberían disolver, no alimentar, ese tipo de motivación.

Llamemos a esto la paradoja del enganche: para que la intervención digital funcione (es decir, para que la termines), tiene que usar mecanismos psicológicos que son contrarios al modelo que dice transmitir.

Tercer dato, y vamos terminando esta sección. Schwartz y colegas (Schwartz et al., 2023) publicaron un estudio sobre el uso de modelos grandes de lenguaje (LLM) para generar metáforas tipo ACT. Los resultados son interesantes: los LLM pueden producir metáforas formalmente correctas, indistinguibles a primera vista de las que produciría un terapeuta. Coherentes, bien construidas, evocadoras incluso.

Y sin embargo. Una metáfora ACT no es un texto bien escrito. Es un acontecimiento relacional. La metáfora del autobús que te genera ChatGPT puede ser literariamente mejor que la que improviso yo en consulta. Pero la mía está construida sobre lo que acabo de ver en tu cara cuando hablabas de tu padre. La de ChatGPT no.

Por último, Fitzpatrick y colegas (Fitzpatrick et al., 2017) hicieron el ensayo clínico fundacional sobre Woebot, el chatbot de salud mental. Los resultados muestran reducciones significativas en síntomas depresivos en universitarios. Es un dato real. Lo que el estudio no responde, porque no era su pregunta, es si lo que Woebot hace es psicoterapia o es otra cosa distinta que también ayuda. Hayes y Hofmann, en su trabajo sobre terapia basada en procesos (Hayes & Hofmann, 2021), insisten en que el futuro de la psicoterapia pasa por identificar procesos de cambio específicos, no por meter cualquier intervención que reduzca síntomas bajo el mismo paraguas.

5. Pantallas, artesanía y el ruido de fondo

Salgamos un momento de los datos y ampliemos el plano. Esto que pasa con ACT no es un fenómeno aislado. Es la versión psicológica de algo más grande.

Byung-Chul Han, el filósofo coreano-alemán, lleva años insistiendo en una idea que aquí encaja como un guante: la información no transforma, la experiencia sí. Vivimos saturados de información sobre cómo cuidarnos, cómo respirar, cómo aceptar nuestros pensamientos, cómo conectar con nuestros valores. Nunca habíamos tenido tanto contenido sobre salud mental al alcance. Y los datos epidemiológicos no mejoran. Por algo será.

Han diría, y yo le acompaño en esto, que la información se consume rápido, deja huella superficial y se olvida. La experiencia, en cambio, requiere lentitud, presencia y cuerpo. Una sesión de ACT bien hecha es lenta. Tiene silencios. Tiene momentos en los que no pasa nada y todo está pasando. Una app de ACT no puede permitirse esa lentitud porque, si lo hace, el usuario se aburre y se va.

Aquí me vale la imagen, aunque sea un poco gastada, del alfarero frente a la impresora 3D. Las dos producen cuencos. Los dos cuencos pueden ser geométricamente equivalentes. Pero el cuenco del alfarero contiene el rastro de las manos, las pausas, las decisiones de un cuerpo que respondió a la arcilla. El cuenco impreso es perfecto y vacío de proceso.

ACT como práctica artesanal frente a ACT como producto industrial. La pregunta no es cuál es mejor en abstracto. La pregunta es qué es lo que se está vendiendo cuando se vende uno como si fuera el otro.

Remedios Zafra, en sus textos sobre el trabajo intelectual y la vida en pantallas, ha señalado algo parecido desde otro ángulo: el desplazamiento del espacio físico y de la experiencia presencial está produciendo una forma de sujeto distinta. Más conectado y más solo. Más informado y más perdido. Más eficiente y más agotado.

Cuando llevamos la terapia a la pantalla del mismo dispositivo donde el paciente recibe notificaciones de trabajo, mensajes del ex, vídeos absurdos del algoritmo y publicidad personalizada, ¿qué espacio estamos creando exactamente? Porque uno de los supuestos básicos de cualquier psicoterapia es que la consulta es un espacio distinto al resto de la vida. Un encuadre. Un lugar al que se entra y del que se sale. En la app, ese encuadre se diluye. No hay umbral. No hay entrada ni salida. La terapia se cuela entre las stories de Instagram.

María Zambrano hablaba del silencio como condición del conocimiento más profundo. La consulta tiene silencios. La app, no. La app está diseñada para no tener silencios, porque el silencio en una app es percibido como fallo, como bug, como falta de contenido. Y sin embargo, en consulta, el silencio es muchas veces donde ocurre lo importante.

Aquí va otra frase coloquial, porque toca: a veces el trabajo terapéutico real se hace cuando los dos nos callamos. Y eso, una app, no lo sabe hacer.

No se trata de demonizar la tecnología. Se trata de reconocer que cada formato tiene su gramática, y que la gramática del scroll, la notificación y la palomita verde no es la gramática del encuentro terapéutico. Cuando intentamos meter el segundo en el primero, algo se queda fuera. Y ese algo puede ser, precisamente, lo que hacía que aquello fuera ACT y no un curso de autoayuda bien empaquetado.

6. Vigilancia, no condena

¿Significa todo esto que hay que cerrar las apps y volver al diván? No. Significa otra cosa.

Significa que tenemos que ser muchísimo más precisos cuando hablamos de “ACT digital”. Distingamos.

ACT como complemento. Una app que se usa entre sesiones presenciales para hacer registros, practicar ejercicios y mantener el hilo entre encuentros. Aquí no hay sustitución, hay extensión. La relación terapéutica sigue siendo el motor. La app es la herramienta. Esto tiene todo el sentido del mundo, y la evidencia lo respalda.

ACT autoguiada con apoyo humano mínimo. Una intervención digital con contacto humano por email, mensaje o llamada breve. Los datos de adherencia mejoran. Funciona para problemas leves o subclínicos, para psicoeducación, para personas que no acceden a terapia presencial. Útil. Necesario, incluso, en términos de salud pública.

ACT completamente autoguiada. Una app que se baja, se usa sola, sin ningún contacto humano. La evidencia sugiere que produce mejoras estadísticas en cuestionarios, sí. Pero los abandonos son masivos, la alianza es prácticamente inexistente y el componente experiencial está, en el mejor de los casos, atenuado. Llamémosle psicoeducación con elementos ACT. No le llamemos terapia.

Chatbots de IA simulando terapia ACT. Aquí entramos en territorio que requiere más cautela. Martínez-Martín y colegas (Martinez-Martin et al., 2020) y Blease y su equipo (Blease et al., 2022) han trabajado las implicaciones éticas de los chatbots en salud mental. Privacidad, responsabilidad, consentimiento informado, gestión de crisis. No están resueltas. Y hay una pregunta de fondo: ¿qué le estamos comunicando a una persona en sufrimiento cuando le ofrecemos un chatbot como interlocutor terapéutico? ¿Que su sufrimiento no merece un humano? ¿Que cualquier respuesta es mejor que ninguna?

Por aquí toca afinar mucho. Como dijo Hayes en la cita que abrió esta reflexión, no se puede automatizar completamente la creación de una metáfora. Y la creación de una metáfora en ACT no es un truco literario, es el corazón del modelo.

Llamemos a las cosas por su nombre. Hay intervenciones digitales basadas en principios de ACT que son útiles y necesarias. No son, en sentido estricto, ACT. Son derivados. Son aproximaciones. Son adaptaciones. Y está bien que existan. Lo que no está bien es que las llamemos lo mismo, porque al hacerlo:

Primero, nos desentendemos como gremio de la pregunta sobre qué es lo específico de nuestro modelo. Si ACT es lo mismo en consulta que en una app que en un chatbot, entonces ACT es básicamente cualquier cosa que reduzca puntuaciones en cuestionarios de ansiedad. Y eso ya tiene un nombre: terapia cognitivo-conductual genérica.

Segundo, vendemos al usuario una equivalencia que no existe. Le decimos “esto es terapia ACT”, y lo que recibe es otra cosa. Puede que esa otra cosa le ayude. Pero el contrato comunicativo está viciado de origen.

Tercero, y esto es lo más serio, perdemos la oportunidad de investigar lo que sí es específico. Si todo es ACT, entonces nada lo es. Y la pregunta importante (qué procesos concretos del modelo dependen del vínculo encarnado y cuáles no) queda sin formular.

Hayes y Hofmann (Hayes & Hofmann, 2021), en su trabajo sobre terapia basada en procesos, apuntan justo a esto: necesitamos identificar qué procesos de cambio operan en cada intervención, en qué condiciones, para qué personas. Aplicado a nuestra discusión: ¿qué procesos de ACT se transmiten efectivamente por una app? ¿Cuáles requieren co-regulación silenciosa? ¿Cuáles dependen de la construcción colaborativa de la metáfora? Estas son las preguntas que tendrían que ocuparnos. Y no nos van a ocupar mientras sigamos asumiendo que ACT digital y ACT presencial son lo mismo con distinto envoltorio.

Cierro. La tecnología no es el enemigo. El enemigo, si hay alguno, es la pereza conceptual que nos hace meter en la misma categoría experiencias profundamente distintas porque se parecen en la superficie y porque mover unidades de software escala mejor que mover terapeutas.

ACT nació como un modelo experiencial. Si queremos digitalizarlo, hagámoslo. Pero seamos honestos sobre lo que ganamos y sobre lo que dejamos por el camino. Y, sobre todo, no llamemos al cuenco impreso lo mismo que al cuenco del alfarero. Aunque los dos sostengan agua.

¿Qué pasaría si, durante un año, cada vez que escribimos “ACT digital” en un artículo, una memoria o una propuesta, nos obligáramos a especificar qué procesos exactos del modelo está sosteniendo esa intervención y cuáles está dejando fuera? Probablemente escribiríamos menos “ACT digital” y más “intervención digital con psicoeducación sobre procesos ACT” o “app de seguimiento de valores y acciones comprometidas con apoyo humano mínimo”. Es menos bonito. Es más incómodo. Pero es más verdad.